Den gode samtale når noget går galt i sundhedsvæsenet

Når noget går galt i sundhedsvæsenet, kan der være brug for, at den sundhedsprofessionelle og borgeren/patient/pårørende får taget en samtale om det. Det er vigtigt, når der er sket en utilsigtet hændelse. Det er også vigtigt, når borgeren har oplevet misforståelser eller mindre fejl, som borgeren har brug for at få talt om.

Sundhedsvæsenet er i denne sammenhæng defineret som både hospitaler og sundhedsydelser efter sundhedsloven i kommunerne. I kommunerne kan det også være hjemmeplejen, der opdager eller får besked af borgerne, når noget er gået galt. Her er det ligeledes vigtigt med en procedure for, hvordan de kan støtte borgeren, hvad de kan sige og gøre i situationen, og hvem de kan tage kontakt til for at sikre handling og opfølgning med borgeren.

På denne side kan du som sundhedsprofessionel finde materialer til fokus, læring og håndtering af den gode samtale, når noget er gået galt i sundhedsvæsenet.

Som borger kan du finde en spørgeguide med inspiration til, hvad du kan spørge om, og hvordan du kan give udtryk for din bekymring, hvis du har oplevet, at noget er gået galt i dit forløb.

Obs – videoen er uden lyd

Hvornår tages samtalen?

  • Når der er sket fejl, skade, ved kendte komplikationer eller alvorlig kommunikationsbrist
  • I situationer hvor personalet finder hændelsen ubetydelig, men hvor det fylder noget for borgeren
  • I situationer hvor fejlen er sket et andet eller ukendt sted i systemet
  • Det er sundhedsvæsenets ansvar at tage initiativ til samtaler og være imødekommende for et tilsvarende initiativ fra borgeren
  • Så hurtigt som muligt efter hændelsen. Det kan være som led i pleje og behandling, eller der laves aftale om tidspunkt for samtale

Hvem tager samtalen?

  • Det afhænger af den konkrete situation, herunder borgerens ønsker, medarbejdernes kompetencer og kompleksiteten i hændelsen
  • Lokal procedure for håndtering, herunder samtænke med andre tiltag, så det bliver en del af “det vi gør”
  • Medarbejdere med kommunikationskompetencer
  • Lederen er rollemodel for åben og respektfuld kommunikation med borgerne, når noget er gået galt
  • Lederen stiller sig foran medarbejderen og tager ansvaret for hændelsen og for kommunikationen, hvis situationen påkræver det

Hvordan foregår samtalen?

  • Det afhænger af den konkrete situation: Nogle gange er der brug for omsorg og opmærksomhed, andre gange for en egentlig samtale
  • Tilpas kommunikationen til borgeren og situationen
  • Understøt at pårørende eller bisidder deltager efter borgerens ønske og behov
  • I uforstyrrede omgivelser
  • Medarbejder/leder tager ansvar for samtalen, hændelsen og opfølgning
  • Vær forberedt til planlagte møder
  • Inddrag i det omfang det er muligt borgeren aktivt i lærings- og forbedringsprocessen
  • Særlig opmærksomhed på behov hos udsatte og sårbare borgere fx. med demens og sprogvanskeligheder

Materiale til medarbejdere og ledere

Materialerne er konkrete redskaber til at sætte samtalerne på dagsorden og understøtte håndtering i praksis. Det kan anvendes af ledere og medarbejdere og f.eks. arbejdsmiljøgrupper, triogrupper og forbedringsteams.

PowerPoint

PowerPoint kan anvendes til undervisning og lægger i høj grad op til lokale drøftelser. Den afsluttes med et overblik over læringsmaterialerne.

Hent PowerPointen

Billede

Barometer

Barometeret kan bruges til at tage temperaturen på, hvordan den eksisterende kultur for samtaler med borgere er, når noget går galt. Man kan bede alle i afd. score eller man kan tale ud fra barometeret.

Risikomanagere kan f.eks. anvende barometeret som redskab i samtaler med læger og ledelse. Det giver noget helt konkret at tale ud fra. Det samme gælder kvalitets- og udviklingskonsulenter i kommunerne i samtaler med ledere og tillidsvalgte.

Hent barometeret

Billede

Samtaleguide

Samtaleguiden indeholder konkrete anbefalinger til forberedelse af samtaler og forslag til formuleringer. Samtaleguiden skal ses som inspiration til samtalens opbygning og en mulighed for finde frem til de formuleringer, der passer bedst til situationen og til den leder/medarbejder, der skal bruge dem.

Hent samtaleguiden

Billede

Model for niveauer af samtaler

Modellen for niveauer af samtaler kan give medarbejderne et visuelt overblik over, hvornår og hvordan de kan gå ind i samtalen, og hvilken betydning det kan have, at tage samtalen.

Hent modellen

Billede

Appel fra borgerne

Patientambassadørerne under PS! har lavet konkrete forslag til, hvordan borgere altid bør mødes af repræsentanter fra sundhedsvæsenet.

Hent appellen

Billede

Materiale til ledere

Ledere har et særligt ansvar for at skabe rammer, tryghed og handling for både borgere og medarbejdere i situationer, hvor noget går galt i sundhedsvæsenet. Følgende materiale er til dig, der er leder i sundhedsvæsenet.

Anbefalinger

Anbefalinger om organisation og ledelse af Den gode samtale når noget går galt i sundhedsvæsenet.

Hent anbefalingerne

Billede

Driverdiagram

Driverdiagrammet giver et overblik over primære og sekundære drivere for Den gode samtale når noget går galt i sundhedsvæsenet.

Hent driverdiagrammet

Billede

Postkort

Postkortet til ledere har et særligt fokus på psykologisk tryghed, når noget går galt i sundhedsvæsenet.

Hent postkortet

Billede

Til borgere, patienter og pårørende: Bliv klar til den gode samtale, når noget går galt i sundhedsvæsenet

Det er godt, du spørger, når du er bekymret, eller når noget går galt i sundhedsvæsenet. I spørgeguiden kan du få inspiration til, hvad du kan spørge om, og hvordan du kan give udtryk for din bekymring.

Hent spørgeguiden

Billede

Konsensusrapport for Den gode samtale når noget går galt i sundhedsvæsenet

Materialet er udarbejdet på baggrund af Konsensusrapporten: Den gode samtale når noget går galt i sundhedsvæsenet, Dansk Selskab for patientsikkerhed, september 2021.

Konsensusrapporten præsenterer arbejdsgruppens overvejelser og anbefalinger omkring kommunikation med borgere, patienter og pårørende, når noget går galt i sundhedsvæsenet.

Medarbejdere og ledere i sundhedsvæsenet arbejder i komplekse systemer, hvor fejl og skader kan ske. Dem skal vi lære af, og vi skal turde tale med borgere/patienter om det.

Rapporten indeholder også en kort gennemgang af vigtige ændringer i lovgivningen, som har haft særlig betydning for god kommunikation med borgere/patienter, når noget går galt.

Hent konsensusrapporten

Hent bilag 1

Hent bilag 2

Billede