Dansk Selskab for Patientsikkerhed har mange års erfaring med at anvende forbedringsmetoder sammen med det danske sundhedsvæsen. Centralt i forbedringsarbejdet er anvendelse af Forbedringsmodellen ”Model for Improvement”. Det er en enkel og meget anvendelig metode til at accelerere forandrings- og forbedringsprocesser. Modellen er med succes brugt både i Danmark og internationalt.
“Forbedringer” skal i denne sammenhæng forstås meget bredt som ændringer i strukturer og processer, der medfører bedre kvalitet for patienten. Forbedringsmodellen handler ikke om, hvad god kvalitet er, men om, hvordan man opnår den kvalitet, man har sat som sit mål.
Model for Improvement bygger på teorier og arbejde af W. Edwards Deming, der især er kendt for sit arbejde med japanske virksomheder efter 2. verdenskrig. En gruppe amerikanske akademikere, primært statistikere, der kalder sig Associates in Process Improvement (API), har videreudviklet Demings metoder til brug blandt andet i sundhedsvæsenet. De har beskrevet metoderne herunder Model for Improvement i bogen The Improvement Guide.
Tre spørgsmål og en cirkel
Forbedringsmodellen består af to dele: tre spørgsmål og en metode til afprøvning og læring, PDSA-cirklen.
De tre spørgsmål er:
- ”Hvad ønsker vi at opnå?”
- ”Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?”
- ”Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer?”
Metoden til afprøvning og læring kaldes Plan-Do-Study-Act-cirklen (PDSA). PDSA er Forbedringsmodellens motor til at omsætte ideer til konkrete handlinger. PDSA skaber læring og anvendes til at opbygge viden og afprøve og indføre forandringer.
Forbedringsmodellen – tegnet og fortalt af Liv Nørregaard Skøtt
De tre spørgsmål
Hvad ønsker vi at opnå?
Det kræver en indsats at skabe forbedringer. Derfor er det vigtigt, at det er de rigtige problemer, indsatsen rettes imod, og at der ikke blot igangsættes forandringstiltag, som ikke skaber forbedringer.
Første skridt er at have et klart og veldefineret mål for, hvad vi ønsker at opnå. Det lyder umiddelbart let, men det kan være svært at formulere præcist. Er målet ikke veldefineret, kan det være vanskeligt at vide, hvilke handlinger der skal afprøves og iværksættes, samt vanskeligt at måle, om de indførte forandringer er en forbedring.
Forbedringsmodellen anbefaler, at man så vidt muligt altid opstiller numeriske mål for forbedringsinitiativer, og at man fastsætter en tidsramme. Målene må gerne være ambitiøse, sådan at der er noget at stræbe efter.
Et mål kan formuleres som absolut eller som relativt: Fx:
• Målet er reduktion af nyerhvervede tryksår (kategori 1) med 50 % inden d. 31.12.2020.
• Målet er 300 dage siden sidste nyerhvervede tryksår (kategori 1) inden d. 31.12.2020.
Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?
Nogle gange er forbedringer lette at observere uden brug af avancerede målinger. Men i forbedringsprojekter er det nødvendigt med et antal indikatorer, som kan hjælpe med at vise, at de ønskede forbedringer sker, og at målet er nået.
En indikator er i denne sammenhæng altid et tal, der siger noget om kvaliteten af et produkt, en ydelse eller en arbejdsgang. Resultatindikatorer knytter sig til produkter og ydelser, mens procesindikatorer siger noget om kvaliteten af de arbejdsgange, der fører frem til resultatet.
I tryksårseksemplet kunne en resultatindikator være:
- antallet af nyerhvervede tryksår
- andel borgere/patienter, der udvikler tryksår
- dage mellem nyopståede tryksår
og procesindikatoren kunne være:
- andelen af borgere/patienter, som får foretaget risikovurdering for tryksår ved første kontakt.
Til ethvert forbedringsprojekt er det nyttigt at udarbejde et sæt indikatorer, som tilsammen belyser forskellige aspekter af både proces, resultat og eventuelle uønskede virkninger af de indførte forandringer (balancerede indikatorer også kaldet “ulempeindikator”).
Det er en god ide at begrænse antallet af indikatorer til det nødvendige. I forbindelse med et afgrænset forbedringsarbejde vil én til to resultatindikatorer, to til tre procesindikatorer og eventuelt en balanceret indikator typisk være passende.
Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer?
Erfaringsmæssigt er det sjældent ideer til forbedringer, der mangler i sundhedsvæsenet. Udfordringen består i at koble ideer til mål, målinger og metode, som det sker i fx Forbedringsmodellen.
En forbedringside er et konkret afgrænset forslag til en ændring af praksis, som man forestiller sig vil medvirke til, at man når det mål, man har formuleret som svar på det første spørgsmål. En forbedringside er altså ikke det samme som en kvalitetsstandard.
PDSA-cirklen: afprøvning, læring og implementering
Download skema til PDSA
PDSA er Forbedringsmodellens motor til at omsætte forbedringsideer til konkrete handlinger. Det er med PDSA, at man afprøver, hvordan man får de ønskede handlinger gennemført. Udgangspunktet i PDSA er en hypotese om effekten eller gennemførbarheden af en given forandring: Hypotesen kan fx beskrive en handling, som udføres på en anden måde end sædvanligt, og formulere en forventning til, hvad den ændrede handling vil medføre.
Hypotesen afprøves i praksis og i så lille skala som muligt.
Ændringer afprøves først i en enkelt episode (fx hos én borger/patient og én sygeplejerske). Erfaringerne fra en afprøvning danner grundlag for småjusteringer og nye afprøvninger.
Tanken med PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag afprøves i småskala, indtil en optimal løsning, som fungerer i praksis, er fundet. Først derefter implementeres tiltaget i stor skala.
Hvis vi ønsker at indføre fx forebyggelse mod tryksår og har et mål om, at 95 % af alle patienter/borgere risikovurderes, har vi en række antagelser om, hvordan det nemmest kommer til at ske i praksis, og hvordan det bedst bliver indarbejdet som rutine.
Disse antagelser afprøves enkeltvis i lille skala, for at finde den metode, som er bedst egnet i praksis, og som virker både mandag morgen og lørdag nat.
PDSA bruges altså til at afprøve, hvordan vi får gennemført tryksårsrisikovurdering, og ikke til at undersøge, hvad tryksårsrisikovurdering er, eller hvilken metode man vil bruge til tryksårsrisikovurdering.
Fordelen med afprøvning i lille skala er at accelerere lærings- og implementeringsprocessen og at begrænse eventuelle uforudsete skadevirkninger og forkaste ideer, der er vanskelige at gennemføre.
PDSA-cirklen – tegnet og fortalt af Liv Nørregaard Skøtt
Afprøvninger i større og større skala
Gennem talrige, fortløbende afprøvninger og tilpasninger af forbedringsideer i stadig større skala og i mange forskellige situationer og under forskellige omstændigheder sikrer man, at kun gode ideer overlever, og dermed øger man chancerne for, at forandringer resulterer i blivende forbedringer.
Selv om PDSA-cirklen forekommer intuitiv og let at forstå, viser den sig i praksis sommetider vanskelig at anvende, og metoden kan være genstand for misforståelser, som kan resultere i, at metoden anvendes forkert, og resultaterne udebliver.
Læs bloggen: Hvem kan stave til PDSA?
En vigtig og ofte overset forudsætning for læring gennem PDSA er, at man i planlægningsfasen formulerer sin antagelse. Antagelsen kan med fordel opstilles som et ja/nej spørgsmål, fordi det gør det meget tydeligt, hvad vi er i gang med at afprøve. Uden klar formulering af antagelser og forventninger er det umuligt at analysere data senere i PDSA-cirklen.
En antagelse kunne være: ”Hvis vi sætter et skilt med ”tryksårsrisiko – husk kost” op ved patienter/borgere i risiko, er der større sandsynlighed for at patienten/borgeren får tilbudt mellemmåltider.”
PLAN: Når vi har besluttet, hvad der skal afprøves, planlægges i detaljer hvem, hvad, hvor og hvornår, afprøvningen gennemføres. ”Susanne sætter skilt op hos Hanne Hansen på stue 5 i dag kl. 10.”
DO: Planen gennemføres. Under afprøvningen starter indsamlingen af data, som svarer på den antagelse, vi afprøver. Kunne det planlagte gennemføres, og havde det den forventede effekt? ”Fik Hanne Hansen tilbudt mellemmåltider?” Ja eller nej.
STUDY: Den indsamlede information analyseres. Fik vi antagelsen bekræftet? Fik vi ny viden? Man kan med fordel stille spørgsmålene: Hvad fortæller data os? Hvad virker godt, og hvad virker ikke? Hvad skal vi tilpasse? Er der ideer, vi kan vedtage med det samme? Er der ideer, vi med det samme kan kassere?
ACT: Efter analysedelen besluttes det næste skridt. Ved et positivt udfald af testen med én patient/én borger kan samme ide næste gang afprøves på tre patienter/tre borgere, og hvis udfaldet stadig er positivt derefter på fem patienter/borgere, osv.
Samme ide bør også afprøves under særlige omstændigheder, fx om aftenen, i weekenden osv., inden man beslutter, om ideen egner til at udbrede i stor skala.
Ved negativt udfald har man i løbet af afprøvningen ofte fået nye ideer, der kan testes med samme metode. En PDSA vil ofte generere ideer til yderligere PDSA.
Det er en kunst at nedbryde sine ideer i passende små elementer, som kan afprøves hver for sig. Flere afprøvninger kan ske samtidig, og mange kan gennemføres på en dag.
I eksemplet med skiltet til patienter/borgere i tryksårsrisiko kan afprøvningen fx ske hos en patient/borger ved et mellemmåltid.
Derefter analyseres data (STUDY). Det kan være, at skriften på skiltet har vist sig at være for lille. Ideen tilpasses, dvs. skriftstørrelsen øges (ACT), og der planlægges (PLAN) en ny PDSA, som udføres hos den næste patient/borger.
Download skema til PDSA
PDSA-cirkler planlægges og gennemføres ofte i løbet af minutter. Kræver cirklen flere dage, er den som regel designet forkert. Almindelige begynderfejl er at afprøve i for stor skala og i for langsomt tempo. Det anbefales at skrive de planlagte PDSA ned og gemme dem i en logbog.
Således bliver antagelsen mere præcis, og man kan huske, hvilke PDSA der tidligere er gennemført, og hvad udfaldet var. Ingen ideer til PDSA bør forkastes, selv den mest skøre ide kan giver vigtig læring til de næste PDSA, og den ide, som syntes indlysende, kan vise sig at være vanskelig gennemførlig.
Metoder og materialer
