Livsfarlige utilsigtede hændelser bliver ikke rapporteret

To dødsfald og otte alvorlige utilsigtede hændelser relateret til medicinering. Og ingen af dem rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Det er hvad forskere fandt, da de screenede journaler af alle indlagte patienter – i alt 26.176 – over en tremåneders periode på Århus Universitetshospital.

”Det er overraskende og bekymrende, at man over så kort tid har fundet så mange alvorlige hændelser alene relateret til medicinering, hvoraf ikke én er rapporteret. Vi går glip af vigtig viden, der skal komme fremtidige patienter til gavn,” siger direktør Inge Kristensen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Systemet for rapportering af utilsigtede hændelse har eksisteret siden 2004. Formålet er, at sundhedsvæsenet lærer at sine fejl, så de samme fejl ikke sker igen og igen. Rapporteringssystemet er blevet kritiseret for at være bureaukratisk, og Dansk Selskab for Patientsikkerhed udgav sidste år otte anbefalinger til, hvordan systemet kan revideres, så sundhedsvæsenet får mere gavn og mindre besvær af det. En af anbefalingerne i rapporten er ”Rapporter kun det, der er vigtigt”.

Otte anbefalinger til et nyt UTH-rapporteringssystem

”Det er spild af tid at rapportere, hver gang man taber en pille på gulvet, men her taler vi om livstruende og dødelige hændelser, hvor det er meget vigtigt at forebygge, at noget lignende sker i fremtiden. I den slags situationer er det vigtigt, at man udnytter det læringspotentiale, der ligger i rapporteringssystemet,” siger Inge Kristensen.

Undersøgelsen er gennemført af Klinisk Farmakologisk Afdeling og Center for Akutforskning ved Aarhus Universitetshospital. Den er offentliggjort i tidsskriftet Journal of Patient Safety.

Blodfortyndende og smertestillende medicin

Forskerne udvalgte journaler på patienter, der enten havde haft en ikke-planlagt overflytning til intensiv afdeling eller døde uventet under indlæggelsen. I alt 141 patientjournaler blev derefter gennemgået med redskabet Global Trigger Tool (GTT). Kun triggere for medicineringsfejl blev anvendt. Der blev fundet 48 patienter med tilsammen 78 triggere. Da disse journaler blev nærmere gennemgået fandt man 10 patienter, der havde været ude for livstruende utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinering. I to tilfælde var patienten død.

Blødning i forbindelse med behandling med blodfortyndende medicin og hæmmet vejrtrækning som følge af smertebehandling var de hyppigste hændelser. I den tremåneders periode, hvor patienterne havde været indlagt, var der ikke rapporteret alvorlige utilsigtede hændelser fra hospitalet, og heller ikke i de efterfølgende to måneder.

 

Artiklen i Journal of Patient Safety

Life-Threatening and Fatal Adverse Drug Events in a Danish University Hospital.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28753137