Alvorlige medicinfejl i akutmodtagelsen gennemgås i amerikansk undersøgelse

Adrenalin, morfika og insulin er de lægemidler, som oftest er årsag til alvorlige medicinfejl i akutmodtagelsen. Det viser en 10-årsopgørelse fra Pennsylvania Patient Safety Reporting System, der modtager rapporter fra hospitaler i hele den amerikanske stat.

Alvorlige hændelser med medicin udgør kun en meget lille del (ca. 0,4 %) af samtlige rapporter i databasen, og derfor har forskerne samlet hændelser over en 10-årig periode fra 2011 til 2020. I alt blev der identificeret 250 alvorlige medicinhændelser, rapporteret fra akutmodtage-afdelinger.

Opgørelsen viste, at fejlene hyppigst skete i forbindelse med ordination af lægemidlet (42 %), i forbindelse med administration (udlevering) (33 %) og i forbindelse med dispensering (ophældning)(14 %). De hyppigste fejl var forkert dosis (43 %), forkert administrationsvej (43 %) og forkert lægemiddel (12 %).

Tallene viste også, at de alvorlige hændelser skete oftere i weekenden end på hverdage og oftere i aften-nattetimerne end i dagtiden.

Kukielka, E., & Jones, R. . (2022). Medication Safety in the Emergency Department: A Study of Serious Medication Errors Reported by 101 Hospitals From 2011 to 2020. Patient Safety, 4(1), 49–59. https://doi.org/10.33940/data/2022.3.5

https://patientsafetyj.com/index.php/patientsaf/article/view/medication-safety-ed/pdf

 

---

Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS!, og udkommer ca. 6 gange årligt. Det formidler nyt om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed. Mere Fagligt Nyt