Patientsikkerhedsprisen 2022: 7 indstillede projekter løfter medicinsikkerheden

7 projekter, der alle har gjort en særlig indsats for at øge medicinsikkerheden, er indstillet til Patientsikkerhedsprisen 2022. Prisen uddeles i forbindelse med den internationale patientsikkerhedsdag den 17. september.

Af Mathilde Albæk Juhl Petersson 

Den 16. september bliver vinderne af Patientsikkerhedsprisen 2022 offentliggjort. Det er 4. år i streg, at prisen uddeles, og i år er der rekordmange indstillinger.

Prisen gives til en person, en afdeling eller en organisation, der gør en særlig indsats eller har gennemført et særligt initiativ for patientsikkerhed.

De fem kriterier, patientambassadørerne lægger til grund for udvælgelsen af årets vinder, er:

• Patientsikkerhed i fokus
• Nytænkning, mod, gennemslagskraft
• Påvist effekt
• Egnethed til spredning
• At patienter og pårørende aktivt involveres i sikker brug af medicin

Prisen uddeles i forbindelse med den internationale patientsikkerhedsdag, som WHO står bag. I år er temaet for dagen medicinsikkerhed med sloganet ”Medicin uden skade”. Derfor er medicinsikkerhed også omdrejningspunktet for indstillingerne.

Læs mere om den internationale patientsikkerhedsdag

Her er de syv indstillede projekter til Patientsikkerhedsprisen 2022:

Polyfarmaciklinikken reducerer overforbrug og sikrer korrekt medicinering af ældre, multisyge patienter
Polyfarmaciklinikken på Nordsjællands Hospital har udviklet et værktøj, som farmaceuten bruger i behandlingen af patienter. Værktøjet er et visuelt redskab med forslag til, hvilken medicin der skal stoppes, justeres eller fortsættes med. Ud fra redskabets forslag kan der lægges en plan for, hvordan patientens medicinliste skal se ud fremover. En effekt af dette er en gennemsnitlig reducering med 2,7 ordinerede lægemidler pr. patient.

– Polyfarmaciklinikken har skabt en model, som har potentiale til at blive spredt, så flere patienter kan få hjælp og blive inddraget i korrekt medicinering, skriver Kræftens Bekæmpelse, der har indstillet Polyfarmaciklinikken.

Fokus på medicinsikkerhed på botilbud i Sønderborg Kommune
I Psykiatri og Handicap i Sønderborg Kommune har de ved at indføre tjeklister, som også anvendes på Plejecentre og i Hjemme- og Sygeplejen i Sønderborg Kommune, sikret en ens arbejdsgang på tværs af forvaltningen. I projektet har de haft fokus på arbejdsgange, som sikrer, at beboerne på bostederne får den rette medicin på det rette tidspunkt, og at dette varetages af en medarbejder med de rette kompetencer.

– Ved at have et øget fokus på medicin har det afledt, at der er blevet indberettet flere utilsigtede hændelser (UTH), hvilket er blevet positivt modtaget, da det viser, at der kan indberettes UTH’er ved medicinadministration via samlerapportering, skriver KL (Kommunernes Landsforening), der har indstillet Sønderborg Kommune, repræsenteret af medarbejderne Tina Hallund og Gitte Haase Jørgensen.

Brøndby Kommunes udvikling og implementering af tjekliste til sikker medicindispencering
I Brøndby Kommune har de implementeret en medicindoseringstjekliste, der indeholder tjekpunkter fra forberedelsen af en medicindosering, udførelsen af dosering og klargøring til næste dosering.  Tjeklisten skal forhindre fejl ved medicinhåndtering, og blev udviklet gennem etablering af netværk på tværs af de tre ældrecentre. Data fra projektet har vist, at medicintjeklisten har minimeret fejl i medicindoseringen, unødvendig spildtid, og at borgerne får deres medicin til tiden.

– I forbedringsarbejdet er der også opnået en kulturforandring, hvor medarbejderne nu er langt mere opmærksomme på medicindosering som en risikobetinget procedure, skriver KL, der har indstillet Brøndby Kommune, repræsenteret af medarbejderne Lisbet Munk Sørensen, Nadia Homilius Petersen og Christina Laustrup.

Tilbud om lægemiddelrådgivning til sundhedsprofessionelle fra Medicinlinjen
Medicinlinjen tilbyder lægemiddelrådgivning til sundhedsprofessionelle ansat i primærsektoren i Region Hovedstaden. Dette gør de med et formål om at understøtte en sikker og optimeret medicineringsproces for patienter/borgere på tværs af sundhedssektoren. Medicinlinjen bidrager som en rådgivningsydelse, der imødekommer behovet for let adgang til evidensbaseret lægemiddelrådgivning.

– Medicinlinjen oplever, at yderligere udbredelse vil være til gavn for patientsikkerheden i den medicinske behandling af borgere, som behandles i primærsektor, skriver Region Hovedstaden, der har indstillet Medicinlinjen.

Farmakonomer afstemmer og færdiggør medicin til patienter, der udskrives fra afdelinger
Farmakonomer fra Hospitalsapoteket Region Midtjylland har taget fat i problemet med medicinering i sektorovergangen. De har derfor involveret sig mere i processen om medicinering til udskrivelse ved at optimere kvaliteten af de ajourførte medicinlister i FMK (Fælles Medicinkort), så de harmonerer med EPJ (Elektroniske Patientjournaler), og afspejler den medicin, patienten skal have efter udskrivelsen. Når lægen har ajourført medicinlisten, har farmakonomen på afdelingen til opgave at sammenligne medicinlisten i EJP med den i FMK, og afklare uoverensstemmelser og andre medicineringsproblemer med lægen, inden der dispenseres medicin til patientens udskrivelse.

En kreds af risikomanagere i Region Midtjylland, der har indstillet Farmakonomerne beskriver, hvordan de på Hospitalsapoteket oplever, at indsatsen omkring medicinlisterne bidrager til et godt samarbejde mellem farmakonomerne og lægerne. De oplever også, at færre patienter oplever medicineringsfejl i sektorovergangen.

Morbidity & Mortality-møder som redskab til læring af komplekse og vanskelige patientforløb
Klinisk sygeplejespecialist Karina Thorsteinsson og overlæge Chen Zhan har arbejdet med patientsikkerheden i Børne-og Ungeafdelingen på Hvidovre Hospital, hvor de har udviklet og implementeret Morbidity & Mortality-møder (M&M), som redskab til at uddrage læring af komplekse og vanskelige patientforløb. De har været med til at udvikle en patientsikkerhedskultur på tværs af faggrupper, hvor de på afdelingen bliver bevidste om fiksationsfejl, taler åbent om bekymringer og utilsigtede hændelser og lærer af fejlene.

– Formålet er at uddrage læring; alle vil begå fejl, ikke dømme, ikke bebrejde og alle bidrager med deres viden om emnet; det kræver gennemslagskraft at fastholde dette mindset i en stor gruppe, med stor diversitet og stærke fagprofessionelle, skriver afdelingsledelsen for Børne- og Ungeafdelingen ved Hvidovre Hospital Klaus Børch, cheflæge, og Mette Juhl Foghmar, chefsygeplejerske, der har indstillet Karina Thorsteinsson og Chen Zhan.

Interprofessionelt team har udviklet løsninger for sikker brug af medicin hos ældre borgere med kronisk sygdom
Det interprofessionelle team bestående af sygeplejerske Pia Keinicke Fabricius, farmaceut Morten Baltzer Houlind og læge Lillian Mørch Jørgensen fra Amager og Hvidovre Hospital har i deres flerårige samarbejde haft fokus på behovene hos akutindlagte ældre.

De har udviklet nytænkende løsninger, også kaldet Medicines Management, der indbefatter individualisering af medicinplaner ved brug af biomarkører og stratificering efter patientbehov i samarbejde mellem klinikere og farmakonomer samt One-Stop Dispensering eller Min Medicin. Dette har de gjort med et mål om at opfylde behovet for individualiseret optimering og rådgivning omkring ældres medicinplan.

– Med indstillingen vil vi gerne ’skubbe på’ for en endnu større udbredelse i samarbejde med patientambassadørerne og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, med et nationalt mål om at nedbringe de op til 15 % af uplanlagte hospitalsindlæggelser, som udløses af uhensigtsmæssig medicinering, skriver Klinisk Forskningsafdeling, Ove Andersen Forskningschef, professor, dr.med., ph.d. Akutmodtagelsen og Klinisk Forskningsafdeling, der har indstillet det interprofessionelle team.

Vinderen af Patientsikkerhedsprisen 2022 offentliggøres fredag den 16. september
Vinderen af Patientsikkerhedsprisen offentliggøres fredag den 16. september, dagen inden den internationale patientsikkerhedsdag lørdag den 17. september.

Prisen uddeles af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Patientambassadørerne, der er et netværk af patienter og pårørende, der har oplevet fejl og skader i sundhedsvæsenet.

Mere om Patientambassadørerne