Stærkere handlingsplaner efter utilsigtede hændelser – hvordan?

En ny opgørelse fra en række tyske klinikker, herunder almen praksis og speciallægepraksis, viser, at analyser af alvorlige utilsigtede hændelser sjældent fører til interventioner, der har stort potentiale for forbedring. Det er en problematik, der også er kendt fra hospitalssektoren. En amerikansk artikel foreslår ændringer i kerneårsagsanalyser, der kan føre til stærkere handlingsplaner.

Analyser af utilsigtede hændelser har til formål at afdække årsager og iværksætte interventioner, sådan at en lignende hændelse ikke sker igen. Men de handlingsplaner, der udarbejdes i forbindelse med uth-analyser, indeholder ofte interventioner, der ikke kan forventes at have stort potentiale for forbedring.

Det bekræftes i en ny opgørelse fra ambulante klinikker, herunder almen praksis og speciallægepraksis, i Tyskland (1). I forbindelse med opgraderingen af et rapporteringssystem for utilsigtede hændelser blev der indsamlet 245 rapporter, der blev gennemgået nærmere. Det drejede sig oftest om medicinrelaterede hændelser, problemer i forbindelse med testresultater eller fejl i patientidentifikation.

I 160 af rapporterne var beskrevet i alt 243 forholdsregler eller interventioner, der skulle forebygge fremtidige lignende hændelser. Disse blev klassificeret efter et hierarki, der er beskrevet af VHA National Center for Patient Safety, og som inddeler interventioner i tre kategorier efter styrke, stærke, mindre stærke og svage.

---

Klassifikationen er bearbejdet til dansk af Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Skemaet viser hvilken effekt, der kan forventes af forskellige typer af interventioner.

Kilde: https://www.patientsafety.va.gov/docs/RCA-Guidebook_02052021.pdf (side 23) (tilgået november 2022).

---

Gennemgangen viste, at kun to procent af de nævnte interventioner kunne klassificeres som stærke, mens 15 % var mindre stærke og 83 % var svage. Et eksempel på en stærk intervention var, at patientstole med hjul under blev udskiftet for at undgå patientfald. De mindre stærke interventioner var fx tjeklister, mens de svage var nye retningslinjer eller opfordringer til personalet om at gøre sig mere umage. Kun 25 % af rapporterne indeholdt beskrivelser af, hvordan der skulle følges op på de foreslåede interventioner.

Blog – Hvor stærk er din handlingsplan?

Forfatterne konkluderer, at procentdelen af svage interventioner er for høj, og at der kan være brug for at støtte klinikkerne i at identificere interventioner med større gennemslagskraft.

Videreudvikling af kerneårsagsanalysen

En amerikansk artikel i Journal of Patient Safety (2) beskæftiger sig med samme problematik. Den beskriver, hvordan handlingsplaner, der udarbejdes i forbindelse med kerneårsagsanalyser, kan styrkes, hvis der fokuseres på ”human factors” (menneskelige faktorer), dvs. menneskets samspil med omgivelserne i forbindelse med arbejdet.

Dette er et led i videreudviklingen af metoden kerneårsagsanalyse, Root Cause Analysis (RCA) til Root Cause Analysis and Action (RCA²), hvor formålet er at sikre, at analyse af utilsigtede hændelser følges op af stærke handlingsplaner domineret af systembaserede interventioner. Institute for Healthcare Improvement har udgivet en vejledning i RCA²  (3), der også indeholder en nærmere beskrivelse af det styrke-hierarki, der oprindeligt er udviklet af VHA National Center for Patient Safety.

 

Referencer

1)

Müller, Beate S. MD?; Lüttel, Dagmar MSc†; Schütze, Dania MA?; Blazejewski, Tatjana?; Pommée, Marina MA?; Müller, Hardy MA‡; Rubin, Katharina‡; Thomeczek, Christian MD§; Schadewitz, Romy§; Kintrup, Andreas?; Heuzeroth, Reiner¶; Beyer, Martin?; Schwappach, David MPH??,††; Hecker, Ruth MD†; Gerlach, Ferdinand M. MD, MPH?. Strength of Safety Measures Introduced by Medical Practices to Prevent a Recurrence of Patient Safety Incidents: An Observational Study. Journal of Patient Safety: August 2022 – Volume 18 – Issue 5 – p 444-448 doi: 10.1097/PTS.0000000000000953

https://journals.lww.com/journalpatientsafety/Citation/2022/08000/Strength_of_Safety_Measures_Introduced_by_Medical.11.aspx

2)

Wolf, Laurie PhD^?; Gorman, Kristen MHA, PMP^?; Clark, Joshua RN, MHA, CPPS, CPHQ^†; Gleason, Jonathan MD^‡; Henrickson Parker, Sarah PhD^?,§. Implementing Root Cause Analysis and Action: Integrating Human Factors to Create Strong Interventions and Reduce Risk of Patient Harm. Journal of Patient Safety: May 25, 2022 – Volume – Issue – 10.1097/PTS.0000000000001042 doi: 10.1097/PTS.0000000000001042

https://journals.lww.com/journalpatientsafety/Abstract/9900/Implementing_Root_Cause_Analysis_and_Action_.39.aspx

3)

RCA2: Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent Harm

https://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/RCA2-Improving-Root-Cause-Analyses-and-Actions-to-Prevent-Harm.aspx

---

Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS!, og udkommer ca. 6 gange årligt. Det formidler nyt om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed. Mere Fagligt Nyt