I uge 11 finder den internationale patientsikkerhedsuge sted. Det er en uge, der har til formål at dele viden og metoder mellem sundhedsprofessionelle, der kan fremme patientsikkerheden. Af Annelene Højvang Larsen Den 12.-18. marts afholdes den internationale patientsikkerhedsuge – Patient Safety Awareness Week – som Institute for Healthcare Improvement (IHI) står bag. Armenien, Chile, Saudi-Arabien, […]

Udvikl og styrk jeres organisation ved at sende en deltager på fellowship-program i Skotland. Over 10 måneder møder deltagerne nogle af de mest kompetente forbedringsfolk i Europa og får ny viden til at skabe forbedringer for jeres patienter og borgere. Af Annelene Højvang Larsen I 2023 har PS! fået mulighed for at disponere over et […]

Et nyt netværk om hospitalsbehandling i eget hjem har set dagens lys, og tilslutningen tyder på, at der er stort behov for faglig sparring på tværs af landet, da det er et relativt nyt og uudforsket område. Af Annelene Højvang Larsen På PS!’ patientsikkerhedskonference i april 2022 var der en velbesøgt workshop om patientsikker hjemmebehandling. […]

Uanset om du interesserer dig mest for forbedringsmetoder, folkesundhed eller ledelse – eller hellere vil høre om andre landes erfaringer med personcentreret pleje og tværsektorielt samarbejde – er der inspiration at hente i Bella Centeret til maj.  Af Annelene Højvang Larsen Når den store internationale konference om kvalitet og patientsikkerhed International Forum kommer til København […]

Organisering, opgavedeling, arbejdsforhold, uddannelse, prioritering, digitalisering. En nye rapport fra den norske Helsepersonellkommisjonen kommer med anbefalinger på en række områder, der skal sikre et bæredygtigt sundhedsvæsen med tilstrækkeligt personale i fremtiden. Af Charlotte Frendved Ligesom andre steder i verden forventer man også i Norge problemer med i fremtiden at sikre kvalificeret arbejdskraft i sundhedsvæsenet. En […]

Kommunale enheder kan nu søge om at deltage i et 1-årigt projekt, der har til formål at forbedre patientsikkerheden for borgere med demenssygdomme. Under det 1-årige projekt vil personalets kompetencer blive styrket i at arbejde målrettet med arbejdsgange og redskaber til at forbedre både sundhed og patientsikkerhed for målgruppen. Af Annelene Højvang Larsen KL og […]

I ca. 12 % af konsultationer i almen praksis vurderer lægen selv at have udøvet defensiv medicin. Det er det foreløbige resultat fra Audit Projekt Odense (APO), hvor læger selv har auditeret deres konsultationer gennem tre dage. Påvirkning fra patient eller pårørende samt  frygt for at overse alvorlig sygdom var de hyppigste årsager, mens frygt […]

Når patienter involveres i overordnet planlægning og beslutninger i sundhedsvæsenet, vil de gerne være med gennem hele forløbet. Det er frustrerende at blive inddraget i starten af en beslutningsproces og derefter aldrig høre, hvad sagen endte med. Det er en af de erfaringer, der formidles i en ny rapport “Engaging people with lived experience: best […]

‘Comparison is the thief of joy’; Improvement Science and… Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed In 2014, Richard Scoville and colleagues wrote an IHI white paper ‘Comparing Lean and Quality Improvement’ which, as the title suggests, explored the relationship between IHI’s approach to quality improvement and Lean management approach. In the paper, […]

En ny rapport fra Danske Patienter kigger på patienters forståelse af kvalitet – og hvordan den er afspejlet i sundhedsvæsenets kvalitetsmålinger. Gennem 19 dybdeinterviews med mennesker med kronisk eller langvarig sygdom samt gennemgang og analyse af øvrig viden på området har Danske Patienter undersøgt, hvad patienter forstår ved kvalitet i sundhedsydelserne. Resultaterne er offentliggjort i […]

Hvad er det vigtigt at forske i, hvis diagnosesikkerheden skal forbedres? Patienters holdning til dette spørgsmål er kortlagt gennem en konsensusproces, iværksat af et internationalt forskerhold. Det viser sig, at patienter lægger vægt på andre aspekter end sundhedsprofessionelle eksperter. Af Charlotte Frendved Hvordan opnår vi bedre koordinering og kommunikation mellem det kliniske team og patienter […]

Behandlingsrådets ulighedsanalyse for 2022 og 2023 adresserer ulighed i den somatiske behandling af patienter med psykiske lidelser. Analysen viser, at patienter med psykiske lidelser har både lavere overlevelseschancer og lavere sandsynlighed for at modtage optimal behandling i sundhedsvæsenet, hvis de får en somatisk sygdom, fx hjertesygdom eller kræft. I Danmark dør mennesker med svære psykiske […]

Når patienter har adgang til at påpege fejl i deres elektroniske journaler, kan de være med til at forbedre diagnosesikkerheden, viser en amerikansk undersøgelse af ambulante patientforløb. Af Charlotte Frendved Patienter kan være med til at påpege fejl og mangler i deres elektroniske journal og dermed afsløre blinde pletter i den diagnostiske proces og ”fange” […]

Sundhedsprofessionelle fra hele verden kan lade sig inspirere af en palet af dansk patientsikkerheds-, kvalitets- og forbedringsarbejde på den centrale internationale konference inden for samme område. Af Carina Rendbæk og Maria Lillesø Jepsen Det danske sundhedsvæsen må siges at sætte sit aftryk på International Forum on Quality and Safety in Healthcare, en af verdens største […]

I sin rolle som forbedringscoach spiller ledende overlæge Line Rosell Walker på Slagelse Sygehus sine kolleger gode i forbedringsarbejdet, hvilket i sidste ende kommer patienterne til gavn. Af Maria Lillesø Jepsen Som forbedringscoach sætter Line Rosell Walker, ledende overlæge på Kirurgisk Afdeling på Slagelse Sygehus, fart på kvalitetsudviklingen ved at sikre, at de rigtige opgaver […]

Kvalitetsudvikler Linda Jedig og risikomanager Maya Damgaard Larsen fra Aarhus Kommune søgte en analysemetode, der kunne belyse komplekse processer i sundhedsvæsenet. Det var kærlighed ved første blik, da de lærte FRAM-metoden at kende. Af Maria Lillesø Jepsen ”Det var lige den, jeg manglede.” Sådan var det for kvalitetsudvikler Linda Jedig og risikomanager Maya Damgaard Larsen fra […]

International Forum vil bringe forskere og sundhedsprofessionelle sammen, så den nyeste viden om sikkerhed og kvalitet i sundhedsvæsenet kan være med til at skabe forbedringer for borgere og patienter. Call for abstracts er åbent indtil 21. februar. Af Annelene Højvang Larsen Når International Forum on Quality and Safety in Healthcare kommer til København den 15.-17. […]

Implementerings- og læringsforløb om udadreagerende adfærd i ældreplejen har givet medarbejderne i Holstebro Kommune et fællesskab og en fælles forståelse for, hvordan de bedst passer på borgerne og sig selv, og at de ikke skal kunne håndtere alt alene. Af Annelene Højvang Larsen – Sundhedsstyrelsen har lige godkendt, at vi kan få et 5. forløb […]

Professor og forskningschef Thea Kølsen Fischer blev i januar 2021 udvalgt af WHO til at opspore coronapandemiens oprindelse sammen med 9 andre internationale eksperter. Som leder af det epidemiologiske team var hun i centrum for det største pres, hun nogensinde har oplevet. Oplev Fischer og hør om detektivarbejdet og ledelseserfaringer fra et geopolitisk spændingsfelt, når […]

Mental sundhed, dokumentation i ældreplejen og håndbøger om patientsikkerhed er blandt de emner, der har hittet mest på PS!’ hjemmeside i 2022. Se top 10 over de mest læste artikler fra 2022 her. Af Annelene Højvang Larsen Vi har her samlet de 10 nyheder og blogindlæg fra 2022, som er blevet læst af flest. Måske […]

Udbrændthed og moralsk stress blandt medarbejderne var på dagsordenen ved Institute for Healthcare Improvement, IHI’s årlige forum i Orlando. Andre store temaer var diagnosesikkerhed, tillidskrisen i sundhedsvæsenet og nye værktøjer til at måle effekt af forbedringsprojekter. Tidligere leder af IHI, Don Berwick, havde i sin keynote-tale en skarp kritik af det amerikanske sundhedsvæsen. Han mener, […]

En undersøgelse fra Helsinki-området i Finland viser, at der er store forsinkelser på vurdering og diagnosticering af kroniske sår, såsom arterielle og diabetiske sår. Hurtig diagnose af den underliggende årsag til disse typer af sår er vigtig – dels for sårhelingen og dels for at undgå amputation, skriver forskerne. Det er vanskeligt for læger og […]

Patienters opfattelse af patientsikkerhed adskiller sig fra de sundhedsprofessionelles, viser en undersøgelse fra et universitetshospital i London. Patienter oplever sikkerhed, når de ‘føler sig sikre’, hvilket ikke altid er det samme, som at de faktisk er det… Af Simon Tulloch, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Efforts to involve patients in patient safety continue to revolve […]

En ny artikel, der sætter forbedringstankegangen til debat, er både fascinerende og udfordrende. Presset for hurtige forbedringer og stræben mod resultatindikatorer har tendens til at overse emotionelle, adfærdsmæssige og sociale faktorer, foreslår forfatterne. Af Simon Tulloch, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed An article by Keith Mandel and Steven Cady on the potential ‘self-limiting’ nature of […]

De seneste årtier har indsatsen for patientsikkerhed været fokuseret på at forebygge, at patienter skades som følge af deres behandling i sundhedsvæsenet. En global metaanalyse, der blev diskuteret ved et WHO-møde i starten af december, viser, at én ud af 20 patienter er udsat for forebyggelig skade. Dansk Selskab for Patientsikkerhed deltog 5-8. december i […]

Ugeskrift for Læger har udgivet en serie af juleartikler, og en af dem handler om forkortelser i journalsprog. En analyse viser, at der spares i gennemsnit 20 sekunder ved at skrive en sætning med forkortelser, men kolleger, der skal læse sætningen efterfølgende, bruger 12-85 sekunder ekstra på at forstå betydningen. Læs artiklen i Ugeskrift for […]

Året går på hæld, og PS! formand Lars Gaardhøj benytter anledningen til at takke alle, der følger Dansk Selskab for Patientsikkerheds arbejde. Tak for i år! Året går på hæld, og jeg vil gerne benytte anledningen til at sige tak, fordi du følger med. Særligt et tema træder tydeligt frem, når jeg ser tilbage på […]

Når konferencen International Forum on Quality and Safety in Healthcare kommer til København den 15.-17. maj 2023, får deltagere fra hele verden mulighed for at lade sig inspirere af kvalitets- og forbedringsarbejdet i det danske sundhedsvæsen. Af Maria Lillesø Jepsen Når kalenderen viser den 15. maj 2023 bliver flere døre i det danske sundhedsvæsen åbnet […]

Temaet, smagsprøve på programmet og rabatkoden er nu offentliggjort for den centrale internationale konference for kvalitets-, forbedrings- og patientsikkerhedsarbejde, International Forum Copenhagen 2023. Så blev det offentliggjort! Temaet for International Forum Copenhagen 2023 er nu sat til fuldt skue på den officielle hjemmeside for konferencen, der er en af verdens største konferencer om patientsikkerhed og […]

Demens er en sygdom, der kan skabe forvirring og utryghed for borgeren. Det kan i nogle tilfælde føre til udadreagerende adfærd, bl.a. mod sundhedspersonalet. Implementerings- og læringsforløb skal klæde medarbejderne på til at forebygge og håndtere voldsomme episoder og dermed skabe bedre trivsel for både borgere og dem selv. Af Annelene Højvang Larsen Aftenholdet er […]

Tilknytning og fastholdelse af medarbejdere i sundhedsvæsenet er en af tidens store udfordringer. Samtidig har medarbejdernes mentale sundhed stor betydning for den kvalitet og patientsikkerhed, borgere og patienter oplever. Et nyt projekt viser, hvordan systematik, ledelse og metoder som støttende, kollegiale samtaler og defusing kan styrke kollegaskabet, som er en vigtig forebyggende faktor.   Af […]

Dansk Selskab for Patientsikkerhed er strategisk partner for International Forum Copenhagen 2023, og vi har derfor mulighed for at tilbyde alle danskere en særlig rabat på 25-30 % af konferenceprisen. For at opnå rabatten skal du gøre følgende inden 7. december: Følg linket, udfyld formularen og få direkte besked, når du kan tilmelde dig International […]

I løbet af de senere  måneder har den amerikanske organisation AHRQ udgivet flere redskaber, der kan medvirker til at forbedre den diagnostiske proces. Den amerikanske organisation AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality, har udviklet flere redskaber, der kan anvendes til at styrke diagnosesikkerheden. Udgivelserne er et led i bestræbelserne på at reducere antallet af […]

En hollandsk hospitalsafdeling har anvendt Functional Analysis Resonance Method (FRAM) til at blotlægge forskelle mellem ‘work as imagened’ (WAI), dvs. arbejdsgange, som de ideelt er beskrevet i vejledninger og retningslinjer, og ‘work as done (WAD)’, dvs. de arbejdsgange, der praktiseres i dagligdagen. Metoden er velegnet til at udpege potentialer for forbedring, konkluderer de. Af Simon […]

Et nyt redskab til måling af graden af psykologisk sikkerhed hos sundhedspersonale, ‘PS-scale’, er afprøvet på næsten 11.000 ansatte, og der viser sig at være god korrelation i forhold til målinger af sikkerhedskultur. En anden artikel viser, at tiltag, der fremmer psykologisk sikkerhed, er med til at bevæge en organisation imod sand sikkerhedskultur – og […]

En ny opgørelse fra en række tyske klinikker, herunder almen praksis og speciallægepraksis, viser, at analyser af alvorlige utilsigtede hændelser sjældent fører til interventioner, der har stort potentiale for forbedring. Det er en problematik, der også er kendt fra hospitalssektoren. En amerikansk artikel foreslår ændringer i kerneårsagsanalyser, der kan føre til stærkere handlingsplaner. Analyser af […]

Når der kaldes på det mobile akut-team, er årsagen i 23 % af tilfældene medicinrelaterede hændelser, fx lægemiddeludløst blodtryksfald, viser en australsk opgørelse. En stor del af hændelserne er potentielt forebyggelige, mener forskerne bag undersøgelsen. Hvert syvende tilkald af Medical Emergency Team (mobilt akut-team, MAT) skyldes potentielt forbyggelige hændelser relateret til uhensigtsmæssig medicinering. Det konkluderer […]

Medarbejdernes mentale sundhed og patientsikkerhed hænger sammen. Hvordan får vi begge dele? Det dykker vi ned i på en konference, hvor der både vil være konkrete eksempler og oplæg fra en af verdens skarpeste forskere på området. Af Annelene Højvang Larsen Bedste forskere, formidlere og viden Den 2. februar 2023 har du mulighed for at […]

To græske organisationspsykologer beskriver i tidsskriftet Frontiers in Psychiatry, hvad de betegner som ’Employee Silence’, dvs. det fænomen, at medarbejdere vælger at være tavse om vanskelige og sårbare emner I den sundhedsprofessionelle kultur er der traditionelt en række ting, man helst ikke taler om, fx bekymringer for patientsikkerheden, fejl og patientskader, upassende opførsel blandt kolleger […]

Dårlig uddannelse og lav indkomst er forbundet med dårligere behandlingskvalitet for patienter indlagt med depression, viser dansk registerundersøgelse Den socioøkonomiske status har betydning for den behandling, patienter modtager, hvis de er indlagt i psykiatrien med depression. Det viser en stor registerbaseret undersøgelse, gennemført ved Aalborg Universitet. Fagligt Nyt – temanummer om ulighed i patientsikkerhed Undersøgelsen […]

En spørgeskemaundersøgelse blandt patienter i det nordvestlige London viser, at hver sjette patient finder fejl i deres elektroniske journal, fx fejl vedr. diagnose, sygehistorie og medicin.  Af 445 patienter, der svarede på et spørgeskema, var der 17 %, der havde bemærket fejl i deres elektroniske journal. 61 % svarede, at de gerne ville have mulighed […]

Mange hospitaler både i Danmark og internationalt introducerede for 10-15 år siden mobile akut-team for at sikre tidlig behandling af patienter med begyndende kritisk sygdom over hele hospitalet. En analyse fra et amerikansk hospital viser nu, at dødeligheden på hospitalet er faldet gradvist, siden starten af mobilt akut-team. En opgørelse fra Cleveland Clinic, et stort […]

I Sverige har man – ud fra anbefalinger fra professor Erik Hollnagel – udviklet en ny form for patientsikkerheds-huddles, der er baseret på en Safety II-tilgang. Ideen er, at man vil forbedre sikkerheden ved nærmere at undersøge alt det, der går godt. Den nye metode viser sig vanskelig at arbejde med i praksis. En svensk […]

Polyfarmaciklinikken på Nordsjællands Hospital er årets modtager af Patientsikkerhedsprisen. De får den for deres arbejde med at inddrage patienter, reducere overforbrug af medicin og sikre korrekt medicinering af ældre, multisyge patienter, hvilket har givet patienterne øget livskvalitet. Af Maria Lillesø Jepsen Mange patienter har fået fjernet unødvendige lægemidler fra medicinlisten efter et besøg på Polyfarmaciklinikken […]

Interessen for hospitalsbehandling i eget hjem er stor. Det samme er efterspørgslen på et netværk, hvor der kan vidensdeles, sparres og læres på tværs af initiativer. Det netværk etablerer PS! nu, og alle med interesse er velkomne.  Af Mona Lykke von Osmanski Hospitalsbehandling i eget hjem (hospital at home) er i rivende udvikling internationalt og […]

Det er muligt at skabe mere tid til pleje, nærvær og inddragelse af borgerne ved at arbejde med kvalitet og forenkling af dokumentation. Det viser erfaringer fra Sønderborg Kommune. Her er bl.a. afskaffet 92 papirskemaer, ryddet op i arbejdsgange og skabt en kultur, der er baseret på tillid, ikke kontrol. Det betyder mere tid og […]

Ny kvalitetsguide skal sikre et fælles sprog og en fælles tilgang til arbejdet med kvalitet på tværs af sektorer i sundhedsvæsenet. PDSA, Pareto og prioriteringsmatrix er blot nogle af de emner, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed har bidraget med til guiden. Af Maria Lillesø Jepsen En ny kvalitetsguide, der skal fungere som et fælles opslagsværk […]

En gennemgang af medicinen kan gavne patienter og borgere, der bliver behandlet med flere lægemidler ad gangen. Patientsikkerhedsprogrammet ’Medicin uden skade’ har kortlagt 47 projekter med medicingennemgang til inspiration for sundhedsprofessionelle. Af Annelene Højvang Larsen En medicingennemgang hos borgere og patienter, der benytter flere lægemidler, kan blandt andet være med til at nedbringe risikoen for […]

7 projekter, der alle har gjort en særlig indsats for at øge medicinsikkerheden, er indstillet til Patientsikkerhedsprisen 2022. Prisen uddeles i forbindelse med den internationale patientsikkerhedsdag den 17. september. Af Mathilde Albæk Juhl Petersson  Den 16. september bliver vinderne af Patientsikkerhedsprisen 2022 offentliggjort. Det er 4. år i streg, at prisen uddeles, og i år […]

Den 17. september afholdes World Patient Safety Day – den internationale patientsikkerhedsdag – for 4. gang. I år er temaet for dagen medicinsikkerhed med sloganet ”Medicin uden skade”. PS! opfordrer til at støtte op om dagen. Af Mathilde Albæk Juhl Petersson  I sundhedsvæsenet udgør fejl i medicineringen den hyppigste årsag til skade. Mange hændelser ved […]

PS!’ bestyrelse bidrager til at udvikle konferencen International Forum on Quality and Safety in Healthcare, der kommer til København den 15.-17. maj 2023. Formand Lars Gaardhøj står i spidsen for den danske programkomité, der den 25. august mødtes for første gang i Bella Centeret, hvor konferencen løber af stablen. En række repræsentanter fra det danske […]

Ny erfaringsopsamling konkluderer, at medicinhåndtering på bosteder giver problemer med patientsikkerheden. I projekt Medicinsikre botilbud højner botilbuddene medicinsikkerheden for borgerne. Se video fra Rebild Kommune, hvor en tydelig rollefordeling mellem de forskellige fagligheder har haft betydning for borgernes medicinsikkerhed. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent En ny erfaringsopsamling fra Styrelsen for Patientsikkerhed slår fast, der er […]

Der eksisterer fortsat stor ulighed i sundhed for LGBT+-personer. Hvis vi vil uligheden til livs, er et af midlerne, at vi i højere grad skal lytte til LGBT+-personers erfaringer med sundhedsvæsenet og være opmærksomme på de emotionelle skader, de risikerer at blive udsat for. Af Jens Reventlov, chefkonsulent Denne uge finder Pride Week sted i […]

Interview med Morten Sodemann, professor i global sundhed og indvandrermedicin på Syddansk Universitet. Overlæge, Indvandrermedicinsk klinik, Odense Universitetshospital. Af Birgitte Ramsø Thomsen, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Da overlæge og professor Morten Sodemann for godt 14 dage siden pakkede kufferten for at tage til Folkemødet, var det også som paneldeltager i fire forskellige debatter – […]

Af Simon Tulloch, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed A recent article by Kedar Mate (President & CEO at the IHI) and colleagues highlights the issue of equity in healthcare and proposes integrating equity into an existing framework to help guide future prioritisation for healthcare providers. The authors provide a definition of health equity as “the […]

Kvinder med handikap eller psykisk sygdom screenes sjældnere for brystkræft, viser en ny undersøgelse fra Statens Institut for Folkesundhed ved Syddansk Universitet, SDU. Undersøgelsen omfatter data om 470.000 kvinder mellem 50 og 69 år, der alle tilbydes mammografi hvert andet år. Heraf en gruppe på 50.000 kvinder med funktionsnedsættelse som fysisk handikap, udviklingshandikap og psykisk […]

Et nyt projekt I det britiske sundhedsvæsen, NHS, skal forbedre tilbuddene til de mest udsatte grupper i befolkningen. Projektet CORE20PLUS5 skal rette op på skævheder i sundhedsvæsenets tilbud for de 20 % mest udsatte, identificeret via det nationale Index of Multiple Deprivation. Beskrivelse af CORE20PLUS5 på NHS’s hjemmeside Der fokuseres særligt på gravide og fødende, […]

Et amerikansk hospital har opgjort utilsigtede hændelser ved over 100.000 indlæggelser over en fire-årig periode. Man inddraget hændelser, der er frivilligt rapporteret af sundhedspersonalet, og dels hændelser, der er identificeret gennem en automatisk journalgennemgang med et værktøj baseret på metoden Global Trigger Tool (oprindeligt udviklet af Institute for Healthcare Improvement, IHI). Man har derefter kigget […]

En god kvalitetsorganisation er en vigtig forudsætning for at lykkes med arbejdet med kvalitet. Nyt kompetenceforløb skal ruste ledere og konsulenter til at se hele vejen rundt i arbejdet med kvalitet og forbedringer i organisationen. Det er med til at skabe den balance mellem kontrol, planlægning og udvikling af kvalitet, der er nødvendig i et […]

Der blev ikke sparet på holdninger, tanker og spørgsmål til PS!’ to debatter og stand på Folkemødet på Bornholm om den sidste levetid og det digitale sundhedsvæsen. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent Madboder, støv, et hav af mennesker, god stemning og solskin. Ord, der umiddelbart leder tankerne over på en festival – Folkemødet på Bornholm […]

Det danske sundhedsvæsen var i 2022 med til at markere den internationale Hvad er vigtigt for dig?-dag på forskellige måder. PS! besøgte et af stederne på dagen og udgav en video fra et plejehjem, hvor spørgsmålet er blevet til en måde at arbejde på. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent I anledning af Hvad er vigtigt […]

Den 15.-17. maj 2023 afholdes en af verdens største konferencer om patientsikkerhed og kvalitet i sundhedsvæsenet – International Forum – i Danmark. Vil du præsentere dit arbejde, er der mulighed for at sende forslag ind nu. Af Carina Rendbæk, projektkoordinator Den 15.-17. maj 2023 afholdes konferencen International Forum on Quality & Safety in Healthcare i […]

FRAMily Danmark er navnet på et nyt netværk for personer, der kender til eller anvender metoden FRAM i det daglige arbejde med at forbedre kvalitet og patientsikkerhed. Netværket mødtes for første gang i maj, og der er plads til flere. Af Jeanette Hounsgaard, specialkonsulent og regional riskmanager. medlem af netværket FRAMily Danmark Den 31. maj […]

Arbejdet med borgere med en demenssygdom er komplekst og kræver høj specialiseret viden og kompetencer hos medarbejderne i ældreplejen. Dansk Selskab for Patientsikkerhed er del af to tiltag, som skal skabe bedre trivsel og sikkerhed for demente borgere. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent Vi mennesker kommunikerer gennem vores adfærd, og den måde vi opfører os […]

Hvad sker der i ny, dansk forskning om patientsikkerhed? På Markedspladsen for forskning fortalte fire udvalgte, lovende forskere om emner inden for patientsikkerhed og forbedringer inden for sundheds- og socialområdet: fra genhør af patientsamtaler til kosttilskud og naturmedicin til ledelse af forbedringsarbejde. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent Markedspladsen for forskning er en nyskabelse og fandt […]

Dansk Selskab for Patientsikkerhed (PS!) er igen i år på Folkemødet den 16.-19. juni og klar til at drøfte, hvordan vi skaber et endnu mere patientsikkert sundhedsvæsen. Du kan møde Dansk Selskab for Patientsikkerhed i Det Fælles Sundhedstelt på Kæmpestranden, hvor selskabet har en stand fredag og lørdag i tidsrummet 9:00-12:00. Her vil selskabet og […]

Siden 2017 har Styrelsen for Patientsikkerhed gennemført risikobaserede tilsyn med behandlingssteder på sundhedsområdet. Styrelsen gør i en ny rapport status over godt 5000 tilsyn, der er sket i årene 2017 til 2021. Det risikobaserede sundhedsfaglige tilsyn 2017-2021 Der er gennemført 3.318 planlagte stikprøvebaserede tilsyn, hvor 65 % blev vurderet til at have mindre problemer, og kun hhv. […]

Af Simon Tulloch, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed As part of the ongoing ‘The problem with’ series in BMJ Quality & Safety, a recent article by Merel Verhagen and colleagues explore ‘making Safety-II work in healthcare’. In the article the authors provide a helpful summary of what Safety-I and Safety-II is, which includes ‘What Safety-II […]

Mangel på tillid mellem fagpersoner, forskellige opfattelser af protokollen og manglende psykologisk sikkerhed kan være problematiske temaer i forbindelse med de mobile akut-systemer (rapid reponse teams, RRT), der er etableret på hospitalerne de senere år. Det viser en undersøgelse fra universitetshospitalet i Stavanger i Norge, hvor man har gennemført fokusgruppeinterview med sundhedspersonale i forbindelse med […]

Adrenalin, morfika og insulin er de lægemidler, som oftest er årsag til alvorlige medicinfejl i akutmodtagelsen. Det viser en 10-årsopgørelse fra Pennsylvania Patient Safety Reporting System, der modtager rapporter fra hospitaler i hele den amerikanske stat. Alvorlige hændelser med medicin udgør kun en meget lille del (ca. 0,4 %) af samtlige rapporter i databasen, og […]

Følelsesmæssige reaktioner er hyppige blandt yngre læger, når de har været involveret i en fejl eller patientskade (second victims). Det viser en spørgeskemaundersøgelse blandt reservelæger på kirurgiske afdelinger i USA. Undersøgelsen er gennemført blandt yngre læger på kirurgiske afdelinger, og der indkom 125 besvarelser, hvoraf 110 oplyste at have været involveret i en fejl/utilsigtet hændelse, […]

Hos 8 ud af 10 patienter er der forskel på, hvad de reelt tager af medicin, og hvad der er registreret i det Fælles Medicin Kort, FMK. Det viser en ny undersøgelse af 100 patienter, der blev indlagt på Akutmodtagelsen på Hvidovre Hospital. Hos 81 patienter var der mindst én uoverensstemmelse mellem patientens faktiske medicinforbrug […]

Dansk Selskab for Patientsikkerhed har bidraget til den nye bog, der udgives på FADL´s Forlag. En ny grundbog “Patientsikkerhed, UTH og risikostyring” henvender sig bredt til alle sundhedsprofessionelle og andre med interesse for patientsikkerhed. Patientsikkerhed, UTH og risikostyring Omtale på LinkedIn Bogen udgives af FADL’s Forlag og lanceringen blev fejret med en reception den 6. […]

Du har nu muligheden for at se eller gense de 3 keynotes fra Patientsikkerhedskonferencen 2022, hvor mere end 500 engagerede sundhedsprofessionelle deltog. Hvad får sundhedsvæsenet til at hænge sammen? Hvilken betydning har kindness? Er der for meget spild? Få svarene i de 3 taler. Inge Kristensen: 5 principper for et sikkert, bæredygtigt og venligt sundhedsvæsen […]

Efter generalforsamlingen 25/4 konstituerede bestyrelsen sig og Lars Gaardhøj er ny formand for bestyrelsen i Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Lars Gaardhøj er tillige regionsrådsformand for Socialdemokratiet i Region Hovedstaden, anden næstformand for Danske Regioner og bestyrelsesmedlem i Wonderful Copenhagen. Tidligere har Lars Gaardhøj været formand for Psykiatri- og Socialudvalget hos Danske Regioner. Han holdt sin […]

Der er ikke længe til Hvad er vigtigt for dig?-dagen den 9. juni, som vi hos Dansk Selskab for Patientsikkerhed håber, at I sundhedsprofessionelle vil være med til at markere, og dermed sætte fokus på et vigtigt spørgsmål i sundhedsvæsenet. – At jeg kan danse igen. Sådan lød svaret fra Per Høgebjerg, der lider af […]

Den nye podcast FORBEDRINGER sætter i 5 afsnit fokus på, hvordan du systematisk kan arbejde med at forbedre kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. I hvert afsnit bliver du præsenteret for konkrete eksempler fra hele landet, og du kan finde inspiration i de mange guldkorn, de erfarne fagfolk kommer med. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent Nye […]

2021 var ikke et hvilket som helst år… Det blev endnu et travlt år i coronaens tegn. Det har på mange måder været et hårdt år i sundhedsvæsenet: Coronakrisen har nu været langvarig, og sliddet har vist sig på sundhedsvæsenet og på alle dem, der er i det. Det har indimellem været svært at holde […]

PS!’ bestyrelse har igennem de seneste år drøftet, hvordan arbejdet med patientsikkerhed kan organiseres bedre, så det i højere grad understøtter betingelser for at skabe fælles læring og forbedringer til gavn for patientsikkerheden. Dette arbejde er nu mundet ud i et oplæg om, hvad der skal til for at underbygge og understøtte læring i sundhedsvæsenet. […]

Ændringer i sundhedsvæsenet kalder på nye anbefalinger og materialer til at understøtte den gode samtale, når noget er gået galt i sundhedsvæsenet. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har netop udgivet en række materialer, der kan støtte og guide sundhedsprofessionelle og borgere, patienter og pårørende i den vanskelige samtale. Video: Liv Nørregaard Skøtt, projektchef, Dansk Selskab for […]

Dansk Selskab for Patientsikkerhed samarbejder med hospitaler, kommuner og almen praksis i Region Midtjylland om Projekt Livets Afslutning, der modtager prisen Den Gyldne Tråd. Medarbejderne har fået et kompetenceløft, så de kan tale med borgerne om deres ønsker for den sidste tid i livet. Desuden er det sikret, at alle beslutninger om den sidste tid […]

I efteråret 2022 udbyder Dansk Selskab for Patientsikkerhed (PS!) i samarbejde med to professionshøjskoler et diplommodul om den praktiske brug af Forbedringsmodellen, herunder hvordan modellen kan bruges til planlægning, styring og udvikling af nye kvalitetsudviklings tiltag. PS! har mange års erfaring med at anvende forbedringsmetoder sammen med det danske sundhedsvæsen. “Forbedringer” skal i denne sammenhæng […]

Projekt Livets afslutning, som er et samarbejde mellem Viborg, Skive og Silkeborg Kommuner, de praktiserende læger, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Hospitalsenhed Midt, er netop kåret til » Årets Borgerinddragende Initiativ 2022 « af Danske Regioner. ”Vi er blevet meget bedre. Vi er blevet mere klar” – klar til samtalen om den sidste tid. Hospitalsenhed Midt fik 24. marts 2022 prisen som […]

Hvor går man hen med det, når noget gik galt – eller næsten galt? Når patienten var ulykkelig eller den pårørende var vred og lederen skældte ud? Når en bestemt situation bliver ved med at spøge i tankerne? Man går til en kollega og beder om en støttende, kollegial samtale. Eller hvis man er flere […]

Den 13.-19. marts (uge 11) 2022 er det den internationale patientsikkerhedsuge, World Patient Safety Week. Dansk Selskab for Patientsikkerhed (PS!) har i år valgt at markere ugen ved at fremhæve fem store dagsordener inden for patientsikkerhed i Danmark. Alle har eksempler på, hvordan der i projekter og andre sammenhænge konkret er arbejdet med patientsikkerhed. Vi […]

A method for transforming ambitious goals to change mental health care provision into reality Af Simon Tulloch, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed At the beginning of 2022 Sundhedsstyrelsen set out their 10-year plan for psychiatry which they described as containing ‘ambitious goals’ to improve psychiatric care in Denmark over the next ten years. Having had […]

Unødvendig undersøgelse og behandling kan skade patienterne og medføre spild og uhensigtsmæssig brug af sundhedsvæsenets ressourcer. Men hvornår er undersøgelse og behandling nødvendig? Som sundhedsprofessionel ønsker man ikke at overbehandle, men samtidig er der frygten for at overse alvorlig sygdom, og det kan føre til defensiv medicin. Ikke mindst i almen praksis står man dagligt […]

Af Charlotte Frendved, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerheds-direktoratet under de irske sundhedsmyndigheder (“National Quality and Patient Safety Directorate”) har iværksat et projekt med to irske hospitaler for at engagere hospitalernes bestyrelser i patientsikkerhedsarbejdet. Hospitalsbestyrelserne, som i nogen grad kan sidestilles med de danske regionsråd, har typisk mange medlemmer, der er lægfolk og uden sundhedsfaglig baggrund. […]

Boganmeldelse af Simon Tulloch, psykolog og chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Over the last few months, I have noticed that Amy Edmondson (Harvard Profession and psychological safety ‘guru’) was regularly sharing on twitter passages and personal reflections from a book. The book was called ‘The Culture Code’ written by Daniel Coyle, and the snippets I […]

Af Charlotte Frendved, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Det amerikanske lægevidenskabelige tidsskrift JAMA har sat fokus på ”diagnostic excellence” i en ny serie af ”viewpoints”, hvor internationale eksperter giver deres perspektiver på begrebet. Det er et område, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed også har haft fokus på de senere år (1,2,3). Den nye artikelserie blev indledt […]

Af Simon Tulloch, psykolog og chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed In this months BMJ Quality & Safety, Gordan Schiff and Kaveh Shojania have written a thoughtful article  which holds at it’s centre the recent publication by Lucean Leape “Making Healthcare Safe; The Story of the Patient Safety Movement”.  Artiklen af Schiff og Shojania: Looking back […]

Fremtidens hospital kan være dit soveværelse! Tendensen er klar. Både i ind- og udland flytter mere behandling fra sygehuse til borgernes eget hjem. Men hvad sker der, når borgerne indlægges i eget hjem? Er det lige så sikkert? Er det ikke mere tidskrævende? Og hvad forudsætter det at skabe en sikker, pålidelig og effektiv behandling, […]

I har nu mulighed for at indstille kandidater til et attraktivt fellowshipprogram i Skotland. Dansk Selskab for Patientsikkerhed er med til at udvælge de fremtidige fellows. I 2022 har Dansk Selskab for Patientsikkerhed (PS!) fået mulighed for at disponere over et antal pladser på The Scottish Quality and Safety Fellowship til danskere, der arbejder med […]

Du kan stadig nå at sikre dig en billet til International Forum on Quality and Safety in Healthcare Göteborg 2022 i juni. PS! arrangerer danske aktiviteter på konferencen – læs hvilke, og find rabatkoden til alle danskere på 20 %. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent Verdens største konference om patientsikkerhed, kvalitet og forbedringsarbejde bliver afholdt […]

Kom og hjælp Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Vi søger en studentermedhjælper til meningsfuldt og spændende arbejde, hvor du får stort selvstændigt ansvar og får lov at løse mange forskellige opgaver. Du bliver en del af vores lille team, som arbejder med kommunikation, og hvor mange i organisationen bidrager. Du får også erfaring og netværk i […]

In a recent article by Byron Crowe and colleagues in BMJ Q&S the authors explore the similarities and possibilities of combining Quality Improvement methods (Model for Improvement) with design thinking (DT), specifically the ‘Double Diamond’ method. The paper starts by highlighting the chronological parallel between the initial application of improvement methods in healthcare, and the […]

I april afholder vi Patientsikkerhedskonferencen 2022 med temaet: Patientsikkerhed, arbejdsmiljø og nye organisationsformer. Årets superstjerne og en keynote på konferencen er britiske Bob Klaber, kendt som fortaler for ”kindness”-begrebet og chef for strategi, forskning og innovation – og børnelæge – på akutafdelinger i London. Læs interview og se PS!-seminar med Bob Klaber: Kindness er kernen […]

Under corona-epidemien har mange kræftpatienters opfølgningsforløb været omlagt fra fysisk fremmøde til at foregå via video. Ny rapport samler fordele og ulemper for patienters sikkerhed. Af Birgitte Ramsø Thomsen, kommunikationskonsulent  ”Videokonsultation passer mig godt, jeg har langt til sygehuset og er helt tryg ved denne måde” ”Det er en god ting, men den skal bare […]

Institute for Healthcare Improvement, IHI, afholdt 5.-8 december deres traditionelle National Forum. I år var arrangementet virtuelt, og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS!, var med. IHI National Forum 2021 Årets Forum med mere end 125 sessioner havde et stærkt fokus på nogle af de områder, der også er højt prioriterede i PS!. To store temaer […]

Hvordan ser man proaktivt på utilsigtede hændelser, hvordan ser man sammenhænge og hvordan skaber man løsninger, der kan implementeres i virkeligheden? Analysemetoden FRAM, Funktionel Resonans Analysis Metode, udviklet af den danske patientsikkerhedspionér, Erik Hollnagel, giver et solidt bud på en ny vej i patientsikkerhedsarbejdet. Dansk Selskab for Patientsikkerhed var vært ved det første møde i […]